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08 Agosto 2022
Nell’ottobre del 2018 si è svolto a Milano il 5° Expert Meeting sulla chirurgia laser ELVeS Radial nella malattia varicosa cronica, diventato, per i maggiori esperti italiani in questo campo, una preziosa occasione d’incontro e di confronto tra colleghi. In previsione dell’evento, nel mese di luglio, è stata condotta un’indagine conoscitiva su un campione di utilizzatori della tecnica laser termoablativa al fine di stabilire, in base alle risposte più ricorrenti degli esperti, la best practice in questa specifica procedura chirurgica.
Nella survey sono stati contattati 160 specialisti in chirurgia generale e vascolare, ciascuno dei quali con almeno cinque anni di esperienza nella terapia ablativa della malattia varicosa come primo operatore in una struttura sanitaria dotata di chirurgia, pubblica o privata convenzionata. Le strutture sanitarie di appartenenza degli expert coinvolti sono omogeneamente distribuite sul territorio nazionale e sono quindi rappresentative delle differenti realtà regionali del Sistema sanitario nazionale.
Il questionario, disponibile online, attivo per la durata di 30 giorni, era composto da 19 domande, a risposta multipla, con un controllo e verifica della completezza delle risposte, che indagavano nello specifico le seguenti aree:
Nel settembre 2018 sono stati raccolti 108 questionari completi. Qui di seguito è riportata l’elaborazione e la sintesi dei risultati raggruppati per area di indagine.
Al fine di conoscere il modello e il setting operatorio nei quali effettuano la terapia laser ablativa della malattia varicosa, sono state somministrate sei domande specifiche per valutare il volume di anestesia tumescente utilizzata, il tempo operatorio medio per ogni procedura, il personale medico e paramedico coinvolto. Al termine è stato chiesto al partecipante se ritenesse la procedura laser termoablativa ELVeS effettuabile in un regime ambulatoriale e/o a bassa complessità.
L’analisi delle risposte ha fornito risultati molto interessanti: la quasi totalità del campione, il 93% degli intervistati per l’esattezza, effettua un’anestesia tumescente (Figura 1), e il 70% di questi utilizza un volume di tumescenza tra 150 e i 300 cc, in relazione al paziente, all’anatomia della malattia varicosa e all’esecuzione delle flebectomie. Altra informazione cruciale emersa dall’analisi è che la totalità del campione effettua la procedura laser ELVeS coadiuvato da un infermiere/ferrista; inoltre, il 26% dichiara di operare in presenza di un secondo chirurgo e solo il 19% si avvale dell’anestesista.
Alla domanda conclusiva – “Ritieni effettuabile, in sicurezza, in regime organizzativo della chirurgia ambulatoriale a bassa complessità la procedura laser per il trattamento delle varici?” – il 91% ha risposto positivamente (Figura 2).
Figura 1 – Che tipo di anestesia adotti per il trattamento della grande safena?
Figura 2 – Ritieni effettuabile, in sicurezza, in regime organizzativo della chirurgia ambulatoriale a bassa complessità, la procedura laser per il trattamento delle varici?
Figura 3 – Quale è il diametro massimo di vena grande safena che ritieni possa essere trattato con tecnica ELVeS?
Nell’indagine effettuata, sei delle 19 domande erano finalizzate alla valutazione delle indicazioni e dei limiti della terapia termoablativa laser, cioè, più nello specifico, alla valutazione dei diametri della vena trattata, della sua tortuosità e della sua superficialità cutanea, nonché delle tipologie trattate (grande e piccola safena, perforante) e infine dei limiti operativi al trattamento. Dall’analisi è emerso che il 54% degli expert tratta safene di diametro superiore ai 15 mm, mentre il 40% del campione risponde di utilizzare la tecnica laser ELVeS senza porre limiti tecnici e operativi al diametro massimo della vena, in quanto il protocollo operativo è realmente personalizzabile, in tutta sicurezza, sull’anatomia venosa (Figura 3).
Differente è la risposta alle domande inerenti alle indicazioni cliniche della malattia varicosa quale il trattamento della vena piccola safena (SSV) e delle perforanti. Il 73% dei partecipanti tratta abitualmente la piccola safena con la termoablazione laser ELVeS (Figura 4) ritenendola un’ottima indicazione alla tecnica laser, solo il 21% utilizza la tecnica ablativa nel trattamento delle perforanti mentre il 16% degli intervistati non esegue le flebectomie nella stessa seduta di termoablazione laser ma a distanza di qualche mese per ovviare al possibile dolore intraoperatorio e per minimizzare il trauma chirurgico delle flebectomie.
Figura 4 – Tratti la vena piccola safena con ELVeS? e Figura 5 – Adotti la regola del x10 e del x20 (cioè joules/cm da erogare = diametro medio del tronco x10, per il trattamento del tronco safenico e diametro misurato a 2 cm dalla giunzione x20, per il trattamento della crosse) per determinare l’energia da erogare (LEED)?
Nella survey, domande specifiche erano dedicate alla valutazione della procedura e del protocollo operativo per stabilire la modalità di erogazione dell’energia laser, la formula per la determinazione dell’energia (joule) da erogare a ogni centimetro in relazione all’anatomia della vena, la potenza (watt) utilizzata. Agli intervistati è stato chiesto anche se nella stessa seduta operatoria effettuano in simultanea le flebectomie.
Il 79% degli intervistati utilizza la funzione Elves Signal presente sulla piattaforma laser: si tratta di un software che, tramite un avviso sonoro, facilita al chirurgo il compito di seguire il protocollo per l’energia da erogare per centimetro di vena durante la retrazione della fibra Radial 2ring, a tutto vantaggio della standardizzazione della procedura e delle facilità di esecuzione anche per i neofiti. Per quanto riguarda il wattaggio impostato, l’80% utilizza la potenza di 8 watt mentre il 18% si spinge a potenze di 10 watt a seconda dell’anatomia venosa (diametro) e della tipologia di paziente.
Interessante notare invece che il 90% utilizza la regola del x10 (diametro medio vena in ortostatismo x10 = joule /cm) al fine di determinare l’energia (joule) da erogare per ogni centimetro (Figura 5).
Queste percentuali di risposte sul protocollo sono di estremo interesse, poiché indicano l’uniformità del protocollo laser utilizzato dal campione e soprattutto l’adeguamento dello stesso al paziente e alla sua anatomia secondo un principio fisico comprovato e riconosciuto dalla maggioranza degli expert.
Infine, due domande delle survey riguardavano in modo specifico il follow-up post-operatorio e il concetto di fallimento operativo, potenzialmente associato alla mancanza di occlusione di un segmento del tronco e alla persistenza del reflusso alla giunzione safenica. Il 53% degli intervistati non considera un fallimento il persistere di un segmento di tronco non occluso qualora il segmento non sia connesso a vene varicose mentre il 14% non lo considera mai un fallimento operativo. In relazione alla presenza del reflusso alla giunzione safeno-femorale, il 74% non lo considera un fallimento operativo, ma rimane in attesa di un controllo a lungo termine al fine di valutare una possibile recidiva di sintomi o varici.
