Fin dal primo incontro, il paziente chiarisce che per lui sarebbe difficile ed economicamente gravoso lasciare il lavoro anche solo per pochi giorni dopo l’operazione. Il paziente stesso desidera il trattamento endovenoso laser, per lui ideale per i ridotti rischi di complicanze post-operatorie e, soprattutto, perché gli permetterebbe di non interrompere la sua attività; tra l’altro con l’ulteriore beneficio, in mani esperte, dell’assenza di dolore.
La cartografia ecocolordoppler (ECOCD) evidenzia il punto di fuga principale: un’incontinenza completa della vena accessoria antero-laterale destra associata alla presenza di un’ectasia di 28 mm allo sbocco diretto nella vena femorale comune. Al terzo medio prossimale di coscia, lungo la vena accessoria antero-laterale, è evidente un’ulteriore via di fuga: un voluminoso collaterale anteriore tronculare che rientra nella vena grande safena, sottocutanea nel suo tratto medio distale, con un reflusso di quarto grado, come illustrato nella figura 2.
In accordo con due colleghi esperti di laser endovenoso e di scleroterapia con schiuma e tenendo conto della necessità del paziente di ridurre al minimo eventuali complicanze e i giorni di assenza dal lavoro, si opta per un progetto terapeutico a tecnica mista, della durata di circa un anno, con più step operativi – due trattamenti laser e due di scleroterapia con schiuma a distanza di 2-3 mesi l’uno dall’altro – e valutazione della risposta emodinamica step by step.
FIGURA 2 – Punto di fuga della vena accessoria antero-laterale con via di fuga in voluminoso collaterale anteriore che rientra nella vena grande safena. A causa di questo rientro, la grande safena diventa incontinente nel suo tratto extra-fasciale con estensione del reflusso di IV grado in un voluminoso collaterale al primo terzo prossimale di gamba.
FIGURA 3 – Reperto post operatorio immediato (prima giornata): evidenza della già notevole detensione della varicosità tronculare anteriore di coscia e dell’ectasia allo sbocco della vena accessoria antero-laterale nella vena femorale comune.
FIGURA 4 – Evidenza clinica dell’ulteriore riduzione delle pressioni in corrispondenza della via di fuga anteriore di coscia.
FIGURA 5 – Evidenza ECOCD dell’occlusione della vena accessoria anterolaterale, completa fino allo sbocco nella vena femorale comune.
FIGURA 6 – Reperto post-operatorio immediato (prima giornata) dopo termo-occlusione endovascolare laser (EVLA) della vena grande safena in corrispondenza del terzo medio inferiore di coscia allo scopo di detendere il collaterale displasico più distale (R3).
FIGURA 7 – Scleroterapia con schiuma: effetti sul quadro clinico della coscia.
FIGURA 8 – Scleroterapia con schiuma: effetti sul quadro clinico della gamba.
La figura 6 illustra la situazione clinica nel periodo immediato post-operatorio (febbraio 2019); da notare come, nell’arco di meno di quattro mesi, il collaterale di coscia R4, in precedenza fortemente displasico, appare molto ridotto. Considerata l’importante detensione e il miglioramento dei sintomi clinici a questo punto già ottenuti, il programma terapeutico prosegue con la scleroterapia. La schiuma di tetradecil solfato di sodio 3% viene applicata tra aprile, maggio e giugno 2019 prima in corrispondenza del collaterale displasico più mediale della coscia (Figura 7) e, successivamente, in corrispondenza del collaterale più distale al terzo prossimale di gamba (Figura 8). Le figure 9 e 10 riassumono il confronto tra il grave quadro clinico basale e l’outcome nale raggiunto al termine del programma multi-step di trattamento.
FIGURA 9 e 10 – Confronto del quadro basale con il quadro clinico finale.