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08 Agosto 2022
Agosto 2018: si presenta presso l’ambulatorio di flebologia avanzata dell’ospedale di Romano di Lombardia, in provincia di Bergamo (ASST Bergamo Ovest), un signore alto e magro della bassa bergamasca, non anziano (49 anni); l’aspetto è nell’insieme alquanto eccentrico per abbigliamento e modi. Originale, nelle sue parole, anche la descrizione del motivo della sua visita all’ambulatorio: “Sono portatore di un tubo dell’acqua lungo l’arto inferiore destro”. In effetti, il quadro di presentazione della faccia mediale della coscia e della gamba del paziente è quello della figura 1.
FIGURA 1 – Prima osservazione del paziente: imponenti varici di aspetto tortuoso e tronculare lungo tutto il territorio della accessoria antero-laterale e vena grande safena destra, particolarmente evidenti prossimalmente non lontano dalla giunzione safeno-femorale.
Nonostante l’età relativamente giovane, le comorbilità del paziente sono imponenti: positività HIV e diabete mellito non insulinodipendente, ipertensione, ipercolesterolemia, un pregresso episodio di shock anafilattico; il paziente è inoltre portatore di quattro stent coronarici per un precedente infarto miocardico NSTEMI e di un defibrillatore sottocutaneo per due precedenti episodi di fibrillazione ventricolare. Proprio a causa di questo quadro clinico complesso, già cinque chirurghi avevano sconsigliato l’intervento chirurgico. La sua professione lo costringe a lavorare sempre in ortostatismo, talora anche per 18 ore continuate al giorno: non sorprendentemente, con notevole sintomatologia gravativa e dolorosa all’arto inferiore destro soprattutto durante la stagione estiva.
Fin dal primo incontro, il paziente chiarisce che per lui sarebbe difficile ed economicamente gravoso lasciare il lavoro anche solo per pochi giorni dopo l’operazione. Il paziente stesso desidera il trattamento endovenoso laser, per lui ideale per i ridotti rischi di complicanze post-operatorie e, soprattutto, perché gli permetterebbe di non interrompere la sua attività; tra l’altro con l’ulteriore beneficio, in mani esperte, dell’assenza di dolore.
La cartografia ecocolordoppler (ECOCD) evidenzia il punto di fuga principale: un’incontinenza completa della vena accessoria antero-laterale destra associata alla presenza di un’ectasia di 28 mm allo sbocco diretto nella vena femorale comune. Al terzo medio prossimale di coscia, lungo la vena accessoria antero-laterale, è evidente un’ulteriore via di fuga: un voluminoso collaterale anteriore tronculare che rientra nella vena grande safena, sottocutanea nel suo tratto medio distale, con un reflusso di quarto grado, come illustrato nella figura 2.
In accordo con due colleghi esperti di laser endovenoso e di scleroterapia con schiuma e tenendo conto della necessità del paziente di ridurre al minimo eventuali complicanze e i giorni di assenza dal lavoro, si opta per un progetto terapeutico a tecnica mista, della durata di circa un anno, con più step operativi – due trattamenti laser e due di scleroterapia con schiuma a distanza di 2-3 mesi l’uno dall’altro – e valutazione della risposta emodinamica step by step.
FIGURA 2 – Punto di fuga della vena accessoria antero-laterale con via di fuga in voluminoso collaterale anteriore che rientra nella vena grande safena. A causa di questo rientro, la grande safena diventa incontinente nel suo tratto extra-fasciale con estensione del reflusso di IV grado in un voluminoso collaterale al primo terzo prossimale di gamba.
Obiettivo del primo tempo del progetto terapeutico multi-step, in ottobre, è la riduzione della pressione venosa a valle della vena accessoria anterolaterale, con punto di accesso del laser endovascolare in corrispondenza del terzo medio di coscia, distalmente al collaterale anteriore ectasico rientrante nella vena grande safena. Il passaggio sotto il collaterale anteriore (R4) tronculare ectasico, sotto controllo ECOCD risulta agevole, così come la risalita fino alla confluenza con la vena femorale comune; la punta della fibra ottica (Radial 2RING Biolitec) viene posizionata in corrispondenza della giunzione, nella dilatazione di 28 mm.
L’erogazione di energia, in modalità continua e con potenza di erogazione di 8 watt, è condotta secondo gli schemi x20 rispetto al calibro della vena nel primo tratto di 5 cm e x10 lungo il resto del decorso. Praticando un’accurata e delicata idrodissezione, viene scollato il piano ottocutaneo iniettando un cuscino di soluzione fisiologica per impedire la
possibile ustione cutanea distanziando la parete venosa dai piani sovrastanti.
Fondamentali sono l’operare sempre con delicatezza e iniziare la tumescenza sottocutanea con un ago da 22 G per creare un pomfo di partenza, proseguendo poi con una pompa peristaltica con ago lungo da 18. La figura 3 illustra l’evidente effetto detensivo già nella prima giornata post-operatoria con cute perfettamente integra. Le figure 4 e 5 illustrano l’evoluzione clinica ed cografica a tre mesi: l’ecografia dimostra la chiusura della giunzione. A questo punto, obiettivo del progetto terapeutico diventa la detensione del voluminoso collaterale displasico (R3) al terzo prossimale di gamba. L’obiettivo è con la
otocoagulazione della vena grande safena al terzo medio inferiore di coscia. La fase di incannulamento e termo-occlusione non presentano
articolari difficoltà; più impegnativi sono il tempo di scollamento della cute e la tumescenza, sopportati comunque dal paziente senza problemi e senza dolore.
FIGURA 3 – Reperto post operatorio immediato (prima giornata): evidenza della già notevole detensione della varicosità tronculare anteriore di coscia e dell’ectasia allo sbocco della vena accessoria antero-laterale nella vena femorale comune.
FIGURA 4 – Evidenza clinica dell’ulteriore riduzione delle pressioni in corrispondenza della via di fuga anteriore di coscia.
FIGURA 5 – Evidenza ECOCD dell’occlusione della vena accessoria anterolaterale, completa fino allo sbocco nella vena femorale comune.
FIGURA 6 – Reperto post-operatorio immediato (prima giornata) dopo termo-occlusione endovascolare laser (EVLA) della vena grande safena in corrispondenza del terzo medio inferiore di coscia allo scopo di detendere il collaterale displasico più distale (R3).
FIGURA 7 – Scleroterapia con schiuma: effetti sul quadro clinico della coscia.
FIGURA 8 – Scleroterapia con schiuma: effetti sul quadro clinico della gamba.
La figura 6 illustra la situazione clinica nel periodo immediato post-operatorio (febbraio 2019); da notare come, nell’arco di meno di quattro mesi, il collaterale di coscia R4, in precedenza fortemente displasico, appare molto ridotto. Considerata l’importante detensione e il miglioramento dei sintomi clinici a questo punto già ottenuti, il programma terapeutico prosegue con la scleroterapia. La schiuma di tetradecil solfato di sodio 3% viene applicata tra aprile, maggio e giugno 2019 prima in corrispondenza del collaterale displasico più mediale della coscia (Figura 7) e, successivamente, in corrispondenza del collaterale più distale al terzo prossimale di gamba (Figura 8). Le figure 9 e 10 riassumono il confronto tra il grave quadro clinico basale e l’outcome nale raggiunto al termine del programma multi-step di trattamento.
FIGURA 9 e 10 – Confronto del quadro basale con il quadro clinico finale.
