Confronto tra diverse procedure di termoablazione endovenosa nel trattamento del reflusso venoso della grande safena

Le attuali linee guida della European Society for Vascular Surgery (ESVS) raccomandano le tecniche di termoablazione endovenosa (EVTA) rispetto alla chirurgia tradizionale e alla scleromousse per il trattamento del reflusso venoso maggiore. Recenti studi hanno dimostrato la maggiore efficacia della tecnica di termoablazione laser di nuova generazione, con lunghezza d'onda di 1470 nm, rispetto all'ablazione a radiofrequenza
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Athanasios Giannoukas

09 Agosto 2022

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Christos Karathanos

09 Agosto 2022

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La malattia venosa cronica (CVD) è un disturbo comune che colpisce fino al 60% della popolazione mondiale. I sintomi e i segni attribuiti alla CVD dell’arto inferiore possono variare dall’assenza di sintomatologia a diversi gradi di complessità: dolore, prurito, pesantezza, affaticamento, livello di dolore invalidante, gonfiore, alterazioni cutanee e ulcere; che vanno a incidere pesantemente sulla qualità della vita (Qol).

L'evoluzione delle metodiche

Il trattamento della malattia venosa superficiale ha subìto una grande trasformazione negli ultimi decenni. Dalla prima procedura di ablazione laser endovenosa eseguita da Boné nel 1999, le tecniche ablative, quali la tecnologia laser e la radiofrequenza sono diventate molto comuni, in quanto si tratta di chirurgia mininvasiva, in alternativa alla chirurgia tradizionale. La legatura e lo stripping chirurgico sono molto spesso collegati a complicanze, quali ematomi e parestesie, ospedalizzazione, tempo di recupero più lungo, anestesia generale e tassi di recidive più elevati. La scleromousse, una tecnica alternativa, che risulta essere minimamente invasiva, è però associata ad alti livelli di fallimento. Le attuali linee guida della European Society for Vascular Surgery (ESVS) raccomandano le tecniche di termoablazione endovenosa (EVTA) rispetto alla chirurgia tradizionale e alla scleromousse per il trattamento del reflusso venoso maggiore (livello di evidenza A, classe I). Le tecniche EVTA utilizzate più frequentemente sono l’ablazione endovenosa laser (EVLA) e l’ablazione a radiofrequenza (RFA).

Laser vs. radiofrequenza

Lo studio RECOVERY [1], ha confrontato RFA (VNUS ClosureFast ™; VNUS Medical Technologies, St Jose, California, USA) con la tecnica Laser da 980 nm (Biolitec, East Longmeadow, Massachusetts) riportando risultati migliori con RFA, rispetto al trattamento laser, in termini di: dolore post-operatorio, lividi e indolenzimento. Inoltre, l’RFA ha portato a miglioramenti più significativi nel punteggio di gravità venosa clinica (VCSS) e dei punteggi QoL nelle due settimane successive al trattamento. Un secondo studio randomizzato condotto da Shepherd e colleghi [2] con un confronto tra RFA con fibra laser da 980 nm ha riportato che VNUS ClosureFast™ era associato a meno dolore post-operatorio rispetto a EVLA, anche se i miglioramenti clinici e QoL a sei settimane dall’intervento risultavano simili tra le due metodiche. Tuttavia, questi due studi mettono a confronto la tecnica RFA più recente con la tecnologia laser di vecchia generazione (980 nm). Nel 2017 Arslan e colleghi [3] hanno confrontato la lunghezza d’onda 980 nm con quella di nuova generazione da 1470 nm, dimostrando che il laser a diodi da 1470 nm ha prodotto una riduzione significativa dei livelli di dolore, ecchimosi, parestesia e indurimento cutaneo.

I vantaggi di ELVeS: uno studio randomizzato

In uno studio controllato e randomizzato [4], non ancora pubblicato, presentato al 20° meeting annuale European Venous Forum EVF 2019, tenutosi a Zurigo nel luglio scorso, e al Congresso dell’International Union of Phlebology, tenutosi a Cracovia, in Polonia, in agosto, sono stati coinvolti 135 pazienti con reflusso della vena grande safena, per un confronto sulle differenti tecniche di termoablazione venosa. L’outcome primario era l’efficacia dell’RFA (VNUS ClosureFast ™; VNUS Medical Technologies, St Jose, California, USA) rispetto a due diverse fibre di EVLA: 1470 nm ELVeSTM, Radial (Biolitec, East Longmeadow, Massachusettes) e 1470 nm VenaCure EVLT™, lineare, (Angiodynamics, Queensbury, NY). Gli outcome secondari erano le complicanze legate alla procedura, quali: complicanze trombotiche, ecchimosi e indolenzimento, dolore post-operatorio utilizzando la Visual Analog Scale (VAS) da 10 centimetri e il miglioramento dei punteggi del Chronic Venous Insufficiency Quality-of-Life Questionnaire (CIVIQ). Le visite di valutazione sono state eseguite a sette a 30 giorni e un anno dopo l’ablazione, e comprendevano esame clinico e duplex. Il tasso di occlusione della vena grande safena a 12 mesi non era significativamente diversa tra i gruppi (93% nel gruppo RFA, 93% nel gruppo ELVeS e 95% nel gruppo VenaCure). Neppure i tassi di trombosi endotermica indotta dal calore, di ecchimosi e d’indolenzimento differivano tra i gruppi in tutti i controlli. Durante il follow-up, tutti i pazienti hanno mostrato un miglioramento significativo in tutti gli ambiti rispetto alla valutazione post-operatoria. Il VCSS è migliorato maggiormente nel gruppo ELVeS a 1 settimana rispetto alle altre due modalità di trattamento. Il punteggio CIVIQ relativo al dolore era migliorato maggiormente nel gruppo ELVeS a sette e 30 giorni dopo il trattamento. Tuttavia, i miglioramenti dei parametri clinici della QoL erano simili dopo 30 giorni in tutti i gruppi fino a un anno dall’intervento. Lo studio ha concluso che la fibra radiale ELVeSTM con il laser 1470 nm ha mostrato risultati migliori in termini di punteggi post-operatori più precoci sia VCSS sia CIVIQ relativo al dolore, rispetto alle altre due modalità di trattamento.

Controllare la potenza del laser

Il coefficiente di assorbimento dell’acqua nella parete del vaso risulta maggiore quando si utilizza la lunghezza d’onda di 1470 nm rispetto a quella con lunghezze d’onda inferiori di 810-1064 nm, che sono assorbiti dall’emoglobina. Pertanto, l’energia del laser può essere controllata meglio al fine di evitare lesioni termiche della parete del vaso, minimizzando il rischio di dolore infiammatorio e lividi post-operatori. In più, la fibra radiale a due anelli ELVeSTM divide la potenza del laser sui due anelli in egual modo. La suddivisione della potenza del laser in due punti in contemporanea porta a un’efficace occlusione della vena con minore densità di energia per ciascun anello, radiazione omogenea sulla parete del vaso e minore disagio post-operatorio. Il laser a diodi 1940 nm recentemente introdotto offre un assorbimento d’acqua ancora maggiore rispetto al 1470 nm e la possibilità di trattare segmenti di vene molto superficiali, cosa che necessita di essere chiarita in futuri studi clinici.

Il decorso post-operatorio

In sintesi, il disagio post-operatorio e le complicazioni indotte dall’EVLA di vecchia generazione, non rappresentano più un problema, grazie all’utilizzo di nuove fibre radiali incappucciate e dual ring, e grazie all’uso di laser con lunghezze d’onda maggiori. Questa tecnologia per il trattamento del reflusso della vena grande safena è un trattamento sicuro ed efficiente con alti tassi di occlusione, fino al 99%, e non inferiore a VNUS ClosureFast™. Inoltre, la fibra radiale a due anelli con laser 1470 nm ha dimostrato di arrecare meno dolore post-operatorio, e migliori risultati in termini di VCSS post-operatorio precoce. Si attendono altri studi randomizzati più ampi a conferma di questi dati.

Conclusioni
  • Nuovi dati al Forum EVF 2019 – Uno studio recente, non ancora pubblicato, sul trattamento del reflusso della vena safena ha mostrato la superiorità della metodica ELVeS con lunghezza d’onda di 1470 nm rispetto alle concorrenti in termini di punteggio VCSS e CIVIQ relativo al dolore.
  • La fibra radiale a due anelli – La fibra radiale a 2 anelli ELVeSTM divide la potenza del laser sui due anelli in egual modo. La suddivisione della potenza del laser in due punti in contemporanea porta a un’efficace occlusione della vena con minore densità di energia per ciascun anello e radiazione omogenea sulla parete del vaso.
  • Decorso post-operatorio – il disagio post-operatorio e le complicazioni indotte dall’EVLA di vecchia generazione, non rappresentano più un problema, grazie all’utilizzo di nuove fibre radiali incappucciate e dual ring, e grazie all’uso di laser con lunghezze d’onda maggiori.
  • Il nuovo laser a 1940 nm –  Il laser a diodi 1940 nm recentemente introdotto offre un assorbimento d’acqua ancora maggiore rispetto al 1470 nm e la possibilità di trattare segmenti di vene molto superficiali, cosa che necessita di essere chiarita in futuri studi clinici.