Il trattamento ambulatoriale: come eseguirlo in sicurezza e comfort del paziente

Le recentissime linee guida della Società Europea di Anestesiologia indicano l’anamnesi e l’esame obiettivo come i punti centrali della valutazione preoperatoria in previsione di procedure elettive non cardiologiche in regime Ambulatoriale o di DS. L’uso della classificazione ASA, intesa come classe di rischio clinico del paziente, è da sempre un elemento di utilizzo comune non solo in ambito anestesiologico, ma anche chirurgico.
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Roberta Monzani

05 Agosto 2022

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Dalla sala operatoria in regime ordinario al Day Hospital chirurgico al regime ambulatoriale: così si è evoluta negli anni la chirurgia delle varici degli arti inferiori.
Si tratta di una chirurgia ambulatoriale mediamente a basso rischio clinico.

Il rischio clinico preoperatorio può essere inquadrato con un questionario quanto più semplice possibile, che ciascun operatore può costruire secondo le proprie esigenze.
La valutazione dovrebbe essere soprattutto rivolta alle comorbidità e dovrebbe prevedere un’accurata raccolta anamnestica familiare, personale (abuso di alcol, fumo, allergie, pregresse emotrasfusioni, particolari convinzioni religiose, ecc.) fisiologica e patologica, accompagnata da un esame obiettivo non solo angiologico. Dal punto di vista medico-legale si deve far firmare un consenso informato e la compilazione di questionari anamnestici avvallati dal medico di famiglia potrebbe aiutare nell’inquadramento del rischio clinico.
L’uso della classificazione ASA, intesa come classe di rischio clinico del paziente, è da sempre un elemento di utilizzo comune non solo in ambito anestesiologico, ma anche chirurgico. Va sottolineato che la maggior parte dei pazienti candidati a una chirurgia delle varici appartengono alle classi ASA 1 e 2.

Le patologie che richiedono maggiore attenzione sono quelle cardiovascolari e respiratorie.
Più importanti per il chirurgo angiologo sono le allergie e il tema, poco considerato ma di crescente importanza, del consumo di prodotti omeopatici e integratori che possono interagire con i farmaci eventualmente assunti.
Meno importante di un tempo è l’età anagrafica. Di rilievo maggiore oggi per procedure di chirurgia ambulatoriale
con dimissione immediata sono la capacità funzionale e il livello di autonomia del paziente, oltre alla possibilità di ricevere assistenza nel periodo immediatamente successivo all’intervento.

Figura 1 – ASA Physical Status Classification

Gli esami ematochimici, le visite specialistiche, le indagini strumentali preoperatorie sono da richiedere solo se rap- presentano un valore aggiunto: necessità di modificare la tecnica chirurgica protocollata.
La valutazione preoperatoria dei test della coagulazione, tempo di trombina e di tromboplastina parziale, ha rilievo nella chirurgia ambulatoriale dell’insufficienza venosa solo se è in corso l’assunzione di anticoagulanti o in presenza di una patologia legata alla coagulazione; anche un eventuale trattamento dialitico potrebbe suggerirne un’indicazione.

Per quanto riguarda il digiuno preoperatorio, l’assunzione di liquidi chiari è ammessa fino a due ore prima di un qualsiasi intervento elettivo anche importante, mentre il digiuno può essere limitato alle sole sei ore precedenti
l’intervento. In sintesi, nei pazienti ASA 1 o ASA 2 avviati a procedure chirurgiche minori di solito non è necessario richiedere nessuna valutazione anestesiologica preoperatoria. L’unica eccezione si ha quando le informazioni anamnestiche richiedano di focalizzare possibili criticità in vista di un probabile cambiamento della strategia chirurgica o anestesiologica; ma questo capita raramente nella chirurgia endovenosa laser.
Anche le recentissime linee guida della Società Europea di Anestesiologia indicano l’anamnesi e l’esame obietti-
vo come i punti cardine della valutazione preoperatoria prima di procedure elettive non cardiologiche in regime ambulatoriale o di DS (De Hert MS et al. Eur J Anaesthesiol 2018; 35(6): 407-65).
Per quanto riguarda il dolore viene misurato tramite uno score (NRS) che va da 0 nessun dolore a 10 un dolore mas-
simo immaginabile. Esistono oggi associazioni di principi attivi che, opportunamente prescritti, possono controllare anche le condizioni di algogenicità media e, a maggior ragione, il dolore nella chirurgia endovenosa laser.
Nelle procedure a basso indice di algogenicità, come quelle della chirurgia endovenosa laser, si può iniziare a somministrare del paracetamolo intraoperatorio.

Figura 2 – Scala numerica (NRS)

È necessario controllare l’ansia preoperatoria che potrebbe portare a crisi di iperventilazione durante la procedura e che il paziente, soprattutto anziano, descrive spesso come “nodi” o “farfalline allo stomaco”. È possibile ottenerlo anche consigliando l’assunzione di prodotti di origine naturale, a partire da qualche giorno prima della procedura, sono un’ottima alternativa agli ansiolitici.
È di grande importanza il comportamento e l’attenzione dell’équipe chirurgica il giorno dell’intervento.
Rimane sempre possibile prevedere l’utilizzo al bisogno di un analgesico “rescue”; in caso siano necessarie procedure chirurgicamente più impegnative, per esempio delle varicectomie, dove può essere consigliabile l’infiltrazione della ferita chirurgica con anestetici locali a lunga durata d’azione (L-bupivacaina o, in alternativa, ropivacaina).

Per quanto riguarda la terapia analgesica dopo l’intervento, è opportuno ricordare che il dolore non ha un’unica origine; la terapia analgesica post-operatoria deve essere in ogni caso semplice, soprattutto in caso di assunzione contemporanea di altri farmaci.

Figura 3 – Principi di base per l’analgesia postoperatoria
Conclusioni

Anamnesi ed esame obiettivo
Punti cardine della valutazione preoperatoria prima delle procedure elettive.

Evoluzione della chirurgia delle varici degli arti inferiori
Dalla sala operatoria al regime ambulatoriale.

Valutazione preoperatoria semplificata nei pazienti ASA1 e ASA2
Solo in vista di un possibile cambiamento della strategia chirurgica o anastesiologica.

Allergie e consumo di prodotti omeopatici
Valutazione dei rischi di interazione con altri farmaci.

Valutazioni di rilievo per procedure chirurgiche ambulatoriali con dimissioni immediate
Capacità funzionale, livello di autonomia del paziente e possibilità di assistenza domiciliare subito dopo l’intervento.