HomeIndicazioni avanzate: la piccola safena, la grande safena cosiddetta “difficile”, le varici recidive e le vene perforanti
08 Agosto 2022
Nell’unità polispecialistica di Manerbio sono stati condotti negli ultimi tre anni circa 250 interventi di chirurgia endovenosa con il laser 1470 nm e fibre ottiche radiali “double ring”.
L’introduzione nel 2016 della nuova tecnologia a emissione radiale e con una lunghezza d’onda di 1470 nm ha condotto rapidamente, a un cambiamento radicale nell’atteggiamento chirurgico nel trattamento delle varici (Figura 1).
È stato netto il calo dei tradizionali interventi di stripping invaginante di breve e media estensione che si conducevano dagli anni ’90, ambulatorialmente o in day hospital, utilizzando il blocco del nervo femorale sotto guida ecografica ed elettrostimolazione. Con l’introduzione delle nuove fibre radiali con il laser 1470 nm si sono interrotti gli interventi endovenosi con fibra piatta 980 nm intrapresi dal 2006. Le procedure di termoablazione hanno avuto un incremento esponenziale in breve tempo, a scapito degli interventi tradizionali.
Il concetto di “trattamento avanzato” della malattia varicosa è soggettivo, e legato al know-how e all’esperienza dell’operatore, ma senz’altro gli sviluppi tecnologici fino alle attuali fibre radiali e l’adozione di particolari accortezze hanno modificato e ampliato le indicazioni al trattamento con laser endovenoso. Lo si riscontra soprattutto per gli interventi condotti su vene a decorso superficiale, di calibro elevato, tortuose o angolate e vicine ai nervi periferici, tutte caratteristiche considerate “controindicazioni” all’esecuzione del laser endovenoso.
Per quanto riguarda il trattamento laser dei reflussi della piccola safena (Figura 2) le iniziali perplessità del passato erano le medesime della chirurgia tradizionale: la vicinanza del nervo surale in corrispondenza del terzo medio del polpaccio e la variabile anatomia del cavo popliteo e dei nervi periferici che vi decorrono (tibiale, rami terminali del nervo cutaneo posteriore del femore, e nervo surale).
Da settembre 2016 nel nostro centro non sono più state eseguite procedure chirurgiche tradizionali per la patologia delle piccole safene: l’esecuzione di una anestesia tumescente accurata, l’impiego di una bassa potenza (5 watt rispetto al nostro standard usuale di 7) e la ridotta energia erogata hanno permesso di condurre a termine e senza difficoltà, tutte le 48 termoablazioni laser eseguite in questi ultimi due anni, con solo 3 casi di parestesie transitorie della superficie laterale del piede.
Per quanto riguarda quella che possiamo definire la grande safena difficile, ai problemi già indicati, legati alla variabilità anatomica normale,(eccessiva tortuosita del tronco) e alla possibilità di un danno termico (sede extrafasciale della grande safena, diametro massimo trattabile e rapporti di particolare contiguità con i nervi periferici), dobbiamo aggiungere i problemi legati all’anatomia modificata: precedenti varicoflebiti con ricanalizzazione parziale e presenza di pregresse interruzioni chirurgiche del tronco safenico.
In presenza di un reflusso lungo alla gamba è possibile estendere la termoablazione distalmente, eseguendo una buona tumescenza, riducendo la potenza applicata e l’energia erogata; ciò permette la riduzione al minimo dei rischi di danno neurologico sensitivo, Le pigmentazioni cutanee e la comparsa di fastidiosi cordoni fibrosi sono problematiche possibili nei soggetti molto magri, ma il più delle volte suscettibili di evoluzione spontanea favorevole nell’arco di mesi.
Anche nel caso di procedure sulla grande safena estese al terzo medio basso della gamba, su 43 casi trattati in due anni, nel nostro centro sono stati osservati solo tre casi di parestesia transitoria del piede e un caso di lieve ipoestesia permanente sul collo del piede che non ha tuttavia alterato la qualità di vita del paziente, e non ha posto problemi di contenzioso legale.
Le tortuosità e le interruzioni iatrogene del tronco safenico non hanno invece mai posto particolari problemi. Il nostro modus operandi, è una termoablazione in più tempi nella stessa seduta, preparando tutti i tratti di vena da trattare incannulati da guida flessibile prima della tumescenza.
Questo richiede naturalmente un’adeguata esperienza di punture percutanee ecoguidate della vena.
Oggi si potrebbero considerare “avanzate” quelle procedure di laser endovenoso un tempo considerate impraticabili e legate, ad esempio, a una sede molto superficiale della vena da trattare o vicina a strutture nervose o con un’evidente difficoltà ad essere percorsa con la fibra ottica, o in uno spazio molto ridotto tra sede di inizio del trattamento e vena profonda, tipicamente alla giunzione safeno-femorale.
È possibile, e anche frequente, che esista un’associazione di reflussi fra la piccola safena prossimale e la grande safena distale: nella nostra casistica già illustrata di 48 casi in due anni di malattia della piccola safena questo è avvenuto in otto casi (Figura3). Talora, invece, il reflusso segue traiettorie differenti È il caso della safena accessoria anteriore, che molto spesso è interessata da reflusso (figura 4) con tronco safenico principale, competente, che può essere conservato, effettuando una terapia che sia al contempo efficace e selettiva, condotta solo sugli elementi incontinenti: la quantità di energia da erogare a livello della crosse è ancora un problema non completamente risolto. Al momento, l’approccio consigliabile, consiste nel procedere con la termoablazione a filo della confluenza della branca continente per poi monitorare nel tempo il moncone, che può anche essere di dimensioni notevoli, pronti a successivi interventi di termoablazione o scleroterapia ecoguidata.
Nel nostro centro non trattiamo direttamente le perforanti salvo che si tratti di perforanti incontinenti responsabili di reflussi lunghi (13 casi dal 2006). In questi casi, la nostra tecnica consiste nel procedere con la termoablazione fino al punto di confluenza della perforante con il circolo profondo, se tecnicamente possibile.
Trattamenti avanzati
La tecnica ELVES radial a doppia emissione è oggi riconosciuta tecnica d’eccellenza nel trattamento di un’ampia percentuale di varici da reflusso safenico.
Estensione ambiti applicativi
Con piccoli “trucchi” possono essere trattate vene superficiali, tortuose, di grande calibro, vicine a nervi periferici.
