La profilassi antitrombotica e antibiotica, il calendario dei controlli post-operatori e l’elastocompressione nella chirurgia termoablativa delle varici

In occasione di interventi di chirurgia endovenosa laser per insufficienza venosa cronica sintomatica, andiamo a comprendere quando siano opportune alcune prassi:
• condurre una profilassi antibiotica e/o una profilassi antitrombotica.
• quale il comportamento da tenere nei confronti delle varici: quando sia indicata la varicectomia.
• come deve essere condotto il monitoraggio post-operatorio dopo un intervento laser e quanto debba durare la terapia elastocompressiva.

I comportamenti degli operatori appaiono differenti. L’articolo vuole essere una risposta in base alle attuali evidenze della ricerca clinica.

Per quanto riguarda una profilassi antibiotica, nessuno studio randomizzato ha valutato le indicazioni dell’antibiotico-profilassi in radiologia interventistica; d’altra parte, secondo le linee guide SIR (Society of International Radiology), la termoablazione endovenosa laser viene considerata una tipica procedura pulita per la quale non viene raccomandata la profilassi antibiotica di routine.
Diverso è il caso della profilassi antitrombotica, ma ogni decisione basata sulle evidenze è complicata dal fatto
che sono pochi gli studi randomizzati di tromboprofilassi in chirurgia vascolare e quei pochi non sono stati condotti con casistiche elevate (Gould MK, Garcia DA et al. Chest 2012; 141(2 Suppl): e227S-e277S).

La Regione Toscana (facendo riferimento alla sola normativa esistente), rispetto alla gestione del rischio clinico, ha adottato un algoritmo per la definizione del rischio tromboembolico nella chirurgia vascolare. L’algoritmo include le procedure angiologiche nella chirurgia a basso rischio (Classe 0): per questi interventi, se eseguiti in Day Surgery, non viene indicata la profilassi antitrombotica, ma viene indicata la semplice mobilizzazione precoce. Bisogna tuttavia considerare che se sono presenti fattori di rischio aggiuntivi che aumentano il punteggio totale di rischio tromboembolico (che peraltro non sono specificamente indicati), potrebbe essere indicata la profilassi tromboembolica. In accordo con le linee guida sopracitate, l’algoritmo raccomanda comportamenti diversi in funzione del livello di rischio raggiunto.

Considerando la possibilità di rischi tromboembolici difficilmente riconoscibili, la tromboprofilassi, da seguire per una settimana, è probabilmente il comportamento più sicuro per tutti i pazienti che siano a rischio elevato.
La profilassi meccanica è da riservare ai soli pazienti con controindicazioni alla profilassi farmacologica.

Per quanto riguarda il trattamento delle varici, come indicato dalle linee guida USA (del 2011), Inglesi (del 2013), e le europee (del 2015), la tecnica ELVeS è il trattamento elettivo che si sostiuisce alle procedure chirurgiche tradizionali dell’incontinenza safenica (safenectomia, stripping safenico) come prima scelta per le varici tronculari della grande e della piccola safena.
Per quanto riguarda il follow-up post-operatorio si devono considerare diversi aspetti:

1. la verifica dell’avvenuta e persistente obliterazione del tronco safenico.
2. il controllo immediato della pervietà della vena femorale, con verifica ecografica di eventuali trombosi indotte dal calore endotermico e della pervietà della giunzione safeno-femorale e dell’epigastrica superficiale (Figura 1).
3. la verifica della situazione della safena accessoria antero-laterale.

Una terapia elastocompressiva è senz’altro opportuna dopo gli interventi di termoablazione endovenosa laser senza flebectomie simultanee, ma solo nella prima settimana dopo la procedura.
In caso invece di procedure laser con flebectomie nella stessa sessione operatoria, uno studio ha confrontato i benefici dell’elastocompressione (2 vs. 4 settimane) sulla gravità del dolore dopo la prima settimana (Canning C, Colgan MP et al. J Vasc Surg Ven Lymph Dis 2017; 5(1): 172).
Anche in questo caso non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi, suggerendo di limitare l’utilizzo delle calze elastiche (seconda classe di compressione) solo alle prime due settimane anche nei pazienti che hanno subito delle varicectomie.