Le controindicazioni al laser endovenoso: quali sono e come si possono gestire

La tecnica ELVeS ha dimostrato di essere molto efficace, gradita al paziente eseguibile ambulatoriamente e con un ottimo profilo costo beneficio.
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Edoardo De Angelis

08 Agosto 2022

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Sono numerosi i punti di forza dell’ablazione endovenosa con laser 1470 nm ELVeS: in primo luogo, una tecnica ben definita e personalizzabile e un set completo di fibre atte ad affrontare un ampio spettro di situazioni cliniche, come le vene molto piccole in aree anatomiche critiche.
La tecnica ELVeS ha dimostrato di essere molto efficace, con occlusione stabile del tronco safenico intorno al 100% dopo 22 mesi di follow-up medio, e idonea per eseguire trattamenti “puntuali” molto precisi anche di brevi segmenti, sempre con un ottimo decorso postoperatorio. La tecnica ELVeS viene vissuta in modo molto positivo dal paziente se adeguatamente spiegata; l’esecuzione in regime ambulatoriale ha in più un ottimo profilo costo-efficacia, che ne fa un vantaggio decisivo. Per tutti questi motivi le linee guida raccomandano l’ablazione endovenosa laser come tecnica d’eccellenza nel trattamento endovenoso, nelle varici della grande safena (grado di raccomandazione 1, di evidenza A).

Negli ultimi 15 anni la tecnica ha avuto una tale evoluzione da cambiare completamente il quadro, rispetto alle prime esperienze di ablazione con laser endovenoso. Il panorama delle controindicazioni all’utilizzo della tecnologia ELVeS è completamente cambiato. Molte erano le controindicazioni relative all’epoca dell’introduzione della prima generazione di laser endovenosi (2002). Erano controindicazioni in gran parte legate ai materiali e alla tecnica (lunghezza d’onda laser, fibre ottiche, tecnica di esecuzione), tanto è vero che il laser endovenoso veniva utilizzato in non più del 20-30% dei casi in vene che potevamo essere definite “elitarie”.

Vale la pena ricordare le limitazioni che in passato erano presenti, oggi in larga misura superate:

• Navigabilità del tronco safenico lineare, che non avrebbe dovuto presentare dilatazioni o angolazioni e doveva essere di calibro medio e non elevato.
• Distanza del tronco safenico dalla cute che non avrebbe dovuto essere inferiore a 1 cm.
• Tronco safenico in sede extrafasciale e di lunghezza non superiore ai 10 cm.
• Erano controindicate al laser anche l’incompetenza delle valvole, terminale e preterminale, e le dilatazioni giunzionali.

Non era inoltre possibile intervenire in alcune zone, come sulla piccola safena, per l’elevato rischio di possibili danni alle strutture nervose sensitive. Tutto ciò ha portato all’evoluzione della tecnica e alla messa a punto di soluzioni per il controllo di rischi legati al danno termico della cute o dei nervi periferici, ai diametri elevati del tronco e della giunzione, alle dilatazioni, ai problemi legati alla cateterizzazione, all’incompetenza totale della crosse VGS, e alle difficoltà di trattamento della piccola safena e delle perforanti.
Oggi, grazie a una tecnologia sempre più efficiente ed efficace, la situazione è molto diversa: il miglioramento dei materiali, la lunghezza d’onda e il tipo di fibra, la tecnica e la maggiore esperienza degli operatori, hanno permesso di ridurre a poche controindicazioni all’ablazione endovenosa laser. Si tratta spesso di controindicazioni che valgono anche per la tecnica chirurgica tradizionale e la scleroterapia.

Alcune, tra le poche residue, sono legate al paziente, poco incline o non adatto al trattamento ambulatoriale in anestesia locale, solitamente perché molto ansioso o con fobia per gli aghi oppure allergico agli anestetici locali; ma anche in questi casi qualche accorgimento, per esempio di tipo ambientale, può aiutare alla risoluzione del problema.

Problemi medici importanti sono un’altra ovvia causa di controindicazioni relative: per esempio se il paziente è in classe ASA 2 o 3, se è di età o peso elevati e se sono presenti comorbidità cardiache o multiple. In questi casi, la soluzione per operare in piena sicurezza può essere semplicemente una visita anestesiologica preoperatoria.

Qualche controindicazione relativa può essere legata all’operatore, per una scarsa esperienza di laser endovenosi o di trattamenti in anestesia locale in regime ambulatoriale; ma il confrontarsi costantemente con la letteratura e con colleghi più esperti può aiutare anche in questi casi a risolvere molte difficoltà.

Sono ormai pochissime anche le controindicazioni dettate da considerazioni anatomiche o cliniche, che pongono
domande quali:

• è preferibile la chirurgia in caso di vene molto grosse e/o in caso di classe C della classificazione CEAP avanzata (C4b-C5-C6) e/o in caso di anatomia molto complessa come varici grosse e numerose o importanti recidive?
• può essere preferibile la scleroterapia ecoguidata con schiuma in caso di vene piccole/medie o, ancora una volta, in casi anatomicamente complessi?

La decisione se utilizzare il laser o tecniche alternative dipende ovviamente, in questi casi, dall’abilità dell’operatore in rapporto al quadro anatomico che ci si trova ad affrontare. Considerazioni analoghe valgono per la malattia delle vene di calibro piccolo e medio-piccolo, delle piccole safene e delle vene perforanti (scleroterapia o laser?).

Oggi, tuttavia, la tecnica ELVeS ci consente di affrontare ambulatorialmente con sicurezza e fiducia, ottenendo ottimi risultati a lungo termine, anche casi come quello rappresentato nella foto.

In questo caso siamo di fronte ad un paziente sieropositivo di 50 anni, diabetico insulino-dipendente, con quattro stent coronarici a seguito di due infarti e portatore di un defibrillatore dopo un arresto cardiaco. La tecnica ELVeS si è dimostrata la procedura più adatta anche per un paziente così critico, in associazione anche a tecniche vascolari chimiche, come la schiuma e la colla per trattare i segmenti non rettilinei dopo che il laser ha bloccato i reflussi nei tratti incannulabili.

Conclusioni

Flessibilità di utilizzazione
Un set completo di fibre consente di affrontare un ampio spettro di situazioni cliniche, come le vene molto piccole in aree anatomiche critiche.

Efficacia con occlusione stabile del tronco safenico
La tecnica ELVeS ha dimostrato di essere molto efficace, con occlusione stabile del tronco safenico intorno al 100%.

Evoluzione della tecnica e controindicazioni
Negli ultimi 15 anni la tecnica ha avuto una tale evoluzione da cambiare completamente il quadro rispetto alle prime esperienze di ablazione con laser endovenoso, azzerando praticamente rischi e controindicazioni.

Paziente non adatto
L’anestesia locale può non essere adatta a pazienti ansiosi o fobici: qualche accorgimento, per esempio di tipo ambientale, può aiutare alla risoluzione del problema

Controindicazioni per caratteristiche anatomiche delle vene
Le controindicazioni relative si limitano a casi di vene molto grosse o in caso di loro anatomia complessa.