Home
EVLA, acronimo di EndoVenous Laser Ablation, è una tecnica basata sull’utilizzo del laser e fibre ottiche per la termoablazione della safena: si tratta di una tecnica mininvasiva rispetto alla chirurgia tradizionale che prevedere la rimozione, mediante stripping, della safena. Attualmente, la tecnologia di riferimento per questo intervento è l’ELVeS Radial®,
sviluppato da Biolitec. ELVeS consente una procedura minimamente invasiva che viene eseguita ambulatorialmente in anestesia locale: richiede solo circa 30-45 minuti per essere completata. In questa procedura, la sonda ELVeS Radial® viene inserita nella vena interessata per via percutanea e viene quindi utilizzata per dirigere la luce laser: utilizzando un’emissione radiale mirata, si arriva a sigillare la vena in modo efficace. Ma questa tecnologia avanzata non è che il punto di arrivo di un lungo percorso, iniziato circa 20 anni fa.
Il laser in flebologia: agli albori della tecnica
L’utilizzo del laser in flebologia per la termoablazione della safena si fa spesso coincidere con la pubblicazione dello spagnolo Bonè Salat del 1999 [1] citata spesso come primo esempio dell’applicazione EVLA. Tuttavia, si possono ricordare le pubblicazioni precedenti di Puglisi del 1986 [2] e di Magi del 1990 [3], che seguivano lo stesso approccio endovascolare per il trattamento del reflusso venoso. Dalla sua approvazione da parte della Food and Drug Administration (FDA) nel 2001, EVLA è diventata rapidamente la procedura chirurgica di riferimento nel trattamento delle vene varicose: oggi rappresenta più del 80% di tutte le
procedure eseguite.
Il principio fisico di funzionamento delle tecniche termoablative è l’azione termica indotta sulle molecole d’acqua presenti all’interno della parete venosa, che determina la degradazione del collagene e la conseguente coartazione della parete stessa. Nel caso del laser, l’idea era di convogliare l’energia attraverso una sottile fibra ottica all’interno del vaso e qui diffonderla sul tessuto tramite la punta della fibra [4]. L’acqua diviene quindi fondamentale in questo tipo di trattamento, ma le lunghezze d’onda impiegate inizialmente inferiori a 1000 nanometri (nm) erano assorbite più dal sangue che dall’acqua stessa. Inoltre, le prime, semplici fibre erano a punta piatta e di conseguenza concentravano l’energia in un singolo punto della parete.
Dalla fibra piatta alla fibra radiale
Biolitec, azienda leader del settore per questo tipo di apparecchiature medicali, negli ultimi 20 anni si è contraddistinta per la sua capacità di innovare e perfezionare costantemente la tecnologia. Tutto ciò è stato possibile soltanto grazie alla stretta e lunga collaborazione che Biolitec ha instaurato con i clinici, un rapporto certificato dalla cospi-
cua produzione scientifica rispetto ad altre aziende del settore. L’attenzione alle necessità degli utilizzatori finali, lo studio e l’affiatamento hanno permesso di sviluppare prodotti da sempre apprezzati. In quest’ottica è stata sviluppata la prima fibra al mondo a emissione radiale. Brevettata nel 2008 da Biolitec, essa ha rappresentato una pietra miliare nella tecnica EVLA. La fibra infatti permette di diffondere l’energia laser in direzione radiale rispetto all’asse della fibra, sull’intero endotelio della vena e a 360 gradi: da qui il nome Radial che da allora ha denotato i sistemi più avanzati. L’apprezzamento da parte degli operatori è stato notevole: da subito e in modo unanime sono stati riconosciuti i miglioramenti rispetto alle precedenti fibre a punta piatta. Il trattamento è diventato più omogeno, con minor rischio di perforazioni del vaso e anche con un’evidente diminuzione
del dolore post-operatorio.
La nuova svolta:una lunghezza d’onda più ampia
Nel 2009, sulla base di continue ricerche e miglioramenti e di molti anni di esperienza, viene introdotto il sistema ELVeS® (Endo Laser Vein System) Radial®, sviluppato insieme a esperti di fama mondiale e apprezzato in tutto il mondo per il trattamento della vena. Il sistema si basa sulla combinazione tra l’emissione radiale – la prima al mondo di questo tipo – e il laser con la nuova
lunghezza d’onda di 1470 nm. Quest’ultima, rispetto alle precedenti (980 nm, 810 nm, etc.) garantisce un maggiore assorbimento da parte delle molecole d’acqua presenti nel tessuto venoso, con valori molto vicini al 100%. In altre parole, si ottiene la massima fotoselettività spettrale, ovvero la massima efficienza di conversione della radiazione in calore (Figura 1).
Prove sperimentali condotte su fibre radiali ed emissione laser a 1470 nm per simulare le procedure EVLA hanno dato risultati notevoli, con temperature nell’intorno della fibra radiale immersa in acqua. In particolare, sono stati sufficienti solo 3 watt (W), per raggiungere temperature superiori a 80 °C lateralmente alla fibra, che nella situazione reale sarebbe vicino alla parete venosa. Il processo di riscaldamento è stato molto veloce: dopo 5 secondi la temperatura era oltre gli 80 °C e si è stabilizzata dopo 10
secondi. Erogando fino a 5 W si è ottenuta una crescita lineare delle temperature. Tornando alla procedura d’intervento, con l’associazione tra fibre radiali e lunghezza d’onda di 1470 nm è possibile utilizzare potenze quasi dimezzate rispetto al passato, pur
mantenendo il medesimo effetto di coartazione e tempi ridotti. Per esempio, con la lunghezza d’onda di 980 nm erano necessari circa 16 secondi a 11 W di potenza per ottenere l’effetto di restringimento della vena, dato che questa è una lunghezza d’onda a cui è molto più ricettiva l’emoglobina: il sangue funge da trasmettitore di calore. In sostanza, l’energia prodotta dal laser viene prima as-
sorbita dal sangue che, surriscaldatosi, trasmette il calore alla parete venosa.
Con la nuova combinazione tra sonda radiale e lunghezza d’onda di 1470nm l’energia viene direttamente e quasi interamente assorbita dalla parete venosa. Questo consente di ridurre fortemente, se non azzerare, le possibili complicanze quali parestesie o ustione della cute che potevano sorgere in passato dalla diffusione di energia oltre il tessuto venoso. Viene così ridotta anche la quantità di anestesia tumescente necessaria per l’intervento: 150 cc di soluzione tumescente contro 400\500cc utilizzati con altre fibre o radiofrequenza. Il paziente noterà immediatamente i risultati desiderati seguendo questa procedura delicata e minimamente invasiva.
Due sorgenti invece di una
Un ulteriore affinamento tecnico è introdotto nel 2012, anno in cui viene registrato il brevetto della fibra a doppia emissione radiale, denominato 2Ring®, costituito da due punti di emissione radiali, distanziati poco più di mezzo centimetro l’uno dall’altro. Il progresso è enorme: due “sorgenti” di diffusione permettono una gestione più efficace della potenza laser. Basta infatti metà della potenza necessaria in passato per ottenere l’efficacia di trattamento: l’intervallo di potenza è di 6-9 W contro i 12-15 W necessari
in passato. La sensazione riscontrata da chirurgo è quella di una chiusura graduale e omogenea del vaso [5]. Notevoli i vantaggi anche in termini di sicurezza dell’intervento: vengono azzerati i possibili effetti indesiderati – già in buona parte superati con le fibre a singolo anello – che potevano emergere con le fibre a punta piatta che focalizzavano l’intera energia in un punto, dove si potevano raggiungere temperature elevate, con il rischio di perforazione del vaso. Infine, occorre considerare anche la maggiore affidabilità dell’apparecchiatura: il sistema è così efficiente che la punta della fibra dovrà rilasciare minore energia e di con-
seguenza sarà meno soggetta a rottura durante l’utilizzo.
Conclusioni
È facilmente intuibile quanto la soluzione ELVeS Radial® sia stata rivoluzionaria nel campo dei trattamenti termoablativi fino a pochi anni fa dichiarati poco sicuri proprio per i rischi e i possibili effetti collaterali di impiego. Con le fibre radiali vengono quindi completamente rinnovate sia la tecnica sia l’operatività del chirurgo, che può usufruire di uno strumento più sicuro, dotato di un’erogazione molto più omogenea e controllata. I risultati in termini clinici sono notevoli, come dimostrano le numerose le pubblicazioni scientifiche, tra cui spicca lo studio sugli esiti del follow-up a quasi 10 anni pubblicato dalla dr.ssa Patrizia Pavei del centro Multidisciplinare dell’Ospedale di Padova [6].
