Trattamento di una recidiva della crosse safeno-poplitea

La termo-obliterazione del moncone residuo con metodica laser e fibra ottica SLIM si è rivelata risolutiva in una paziente di 69 anni con un'ampia recidiva di crosse

Claudio Pinzetta

09 Agosto 2022

Parliamo di una recidiva di crosse nel momento in cui in precedenza sia stata eseguita una crossectomia. Molti studi riportano che questo tipo di recidiva varicosa [1,2] è dovuta a un moncone safenico troppo lungo, a una neoangiogenesi o alla progressione della patologia varicosa.
Il moncone lungo è dovuto alla mancata resezione a raso sulla vena profonda ed è dal moncone che insorge la recidiva: ne sono la causa una diagnostica non ottimale e un successivo trattamento chirurgico non corretto [3]. La neoangiogenesi, al contrario, si verifica anche dopo una chirurgia radicale e corretta [4]. Dati riportati in letteratura indicano una minor incidenza della neoangiogenesi dopo un trattamento endovascolare [5].

Presso la City Clinic di Bolzano, il mio gruppo si è costruito un’esperienza di oltre 15 anni nel trattamento endovascolare, con 6093 casi trattati. La recente disponibilità di nuove tecnologie, con fibre più sottili (fibra SLIM radiale e 2ring) e con frequenze laser differenti, hanno consentito di effettuare trattamenti molto più selettivi. Nello specifico, oggi è possibile sigillare monconi residui che causano recidive di crosse e vene perforanti chiudendo i vasi a raso con il sistemo venoso profondo, senza esporre il paziente a rischi di trombosi (EHIT).

Anamnesi

Si è presentata alla nostra attenzione una paziente di 69 anni sottoposta nel novembre del 1997 a una crossectomia e stripping della vena piccola safena sinistra, che aveva dato luogo a una recidiva due anni dopo. In ecografia, si è evidenziato un reflusso nel moncone residuo lungo 3,6 centimetri. La paziente è stata sottoposta nell’anno 2009 e nell’anno 2012 a una procedura di scleroterapia con scleromousse (Atossisclerol al 3%); alla scleroterapia è stata associata una miniflebectomia. Nel 2016 la paziente si è ripresentata con un’ampia recidiva dovuta al reflusso dal moncone.

Intervento

Nella scelta terapeutica, abbiamo optato per una termoobliterazione del moncone residuo associata a flebectomia delle vene varicose. In questa metodica d’intervento, si procede sotto guida ecografica a una puntura diretta del moncone (possibile anche con ago cannula) con inserzione della fibra SLIM fino nella vena poplitea. Sempre sotto controllo ecografico, la fibra viene posizionata a livello della giunzione con la vena profonda. In casi di moncone lungo, come in questo, l’incannulamento sotto guida ecografica non presenta problemi. Il fallimento di questo metodo si verifica quando non si riesce a posizionare la sonda nel moncone refluente, a causa di un moncone troppo corto o tortuoso (la nostra casistica riporta un’incidenza del 20% circa dei casi).

La potenza utilizzata è al massimo di 5 watt, in modalità continua. L’anestesia tumescente serve anche a comprimere il vaso sulla fibra. In seguito alla chiusura del moncone, vengono eseguite le flebectomie in anestesia locale.
A seguire, alla paziente viene applicato un gambaletto elastocompressivo di seconda classe, per circa 10 giorni.
Questi trattamenti sono eseguiti in regime ambulatoriale senza necessità di ricovero.

Risultato e follow-up

La paziente è stata sottoposta a un primo controllo postoperatorio a due giorni; mentre gli ulteriori sono stati a 7 e a 30 giorni. Vengono poi raccomandati controlli a cadenza annuale. A distanza di 3 anni il moncone trattato non è più rilevabile. Attualmente la paziente non evidenzia recidive varicose.

BIBLIOGRAFIA

1. Brake M, Lim CS, Shepherd AC et al. Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins. J Vasc Surg 2013; 57(3):860-8
2. Perrin MR, Labropoulos N, Leon LR Jr. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc Surg 2006; 43(2):327-34; discussion 334
3. Geiera B, Stückerb M, Hummela T et al. Residual Stumps Associated with Inguinal Varicose Vein Recurrences: A Multicenter Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 36(2):207-10
4. Kostas T, Ioannou CV, Touloupakis E et al. Recurrent Varicose Veins after Surgery: A New Appraisal of a Common and Complex Problem in Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27, 275–282
5. Van Rij AM, Jones GT, Hill GB, Jiang P. Neovascularization and recurrent varicose veins: more histologic and ultrasound evidence. J Vasc Surg 2004; 40:296-302

Figura 2 – Fibra ottica SLIM posizionata nel moncone.

Figure 3, 4 – Fibra ottica nella vena evidenziata con l’ecografia.

Figura 5 – Controllo ecografico a due giorni dall’intervento con moncone chiuso.

Conclusioni

Il laser nei monconi residui
L’occlusione di un moncone safenico mediante terapia laser con fibra ottica SLIM è un’ottima strategia terapeutica sia a livello popliteo sia a livello inguinale.

L’importanza dell’esperienza
Tale trattamento richiede una certa dose di esperienza nel controllo ecografico, nella puntura del moncone e anche nel posizionamento della fibra. Si raccomanda quindi l’esecuzione da parte di un flebologo esperto in ecografia oltre che in trattamenti termoablativi.

Un’altra opzione
L’alternativa resta la sclero-mousse, che viene scelta quando non sia possibile incannulare il moncone.

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