Il trattamento dell’ulcera venosa con un tasso di guarigione vicino al 100%

La nostra è una peculiare esperienza di collaborazione stabilita da circa un anno e mezzo tra le unità di Flebologia degli Ospedali di Abbiategrasso e Legnano e l’Unità di wound care dell’Ospedale di Abbiategrasso. Grazie a questo legame, si riesce ad abbinare il trattamento flebologico al trattamento topico con medicazioni tradizionali o avanzate e bendaggi, a seconda della valutazione dell’andamento della lesione e della situazione clinica complessiva, arrivando a ottenere un tasso di guarigione vicino al 100%.

Wound care e flebologia: un binomio vincente

Nell’Unità di wound care, personale infermieristico specializzato, con competenze acquisite tramite formazione accademica universitaria, ha la presa in carico e la gestione di pazienti con ulcere e lesioni cutanee. I soggetti che presentano lesioni vascolari agli arti inferiori – il 70% dei casi – vengono inviati alla chirurgia vascolare precocemente per un primo inquadramento clinico. Quest’ultimo è utile a individuare, per esempio, se si tratti di ulcere venose o arteriose, e in generale se si tratti di un paziente con altre patologie concomitanti, più o meno in compliance rispetto alle terapie mediche e ai trattamenti, in primo luogo al bendaggio e all’elastocompressione.

Generalmente, si tratta di pazienti complessi, con pluripatologie, con compromissione funzionale, od obesi, spesso non autosufficienti e non adeguatamente assistiti. Durante la valutazione e il trattamento nell’Unità di wound care, raccogliamo e trasferiamo informazioni preziose allo specialista che avrà in carico il prosieguo del percorso terapeutico, percorso che potrà essere chirurgico, palliativo o conservativo, a seconda dei casi. Il paziente stesso verrà seguito dall’unità di wound care per le medicazioni anche successivamente all’intervento. Va sottolineato che l’abbinamento tra la cura medica delle ulcere e il trattamento flebologico chirurgico ha trovato il suo massimo compimento con l’avvento del laser. Grazie a questa metodica, si sono aperte nuove prospettive di cura per tutti i pazienti che, per problemi di condizioni cliniche concomitanti o per età, erano esclusi dal trattamento chirurgico tradizionale.

I segmenti venosi trattati

Presso la nostra struttura, abbiamo trattato e curato diversi segmenti venosi, tra cui, naturalmente, vena piccola e grande safena, perforanti e vene nutrici. Oggi con l’ecodoppler il chirurgo vascolare deve riuscire a identificare i punti di fuga: senza questo è altamente presumibile un fallimento del trattamento, dal momento che ci si può trovare a trattare vene displasiche, crosse anomale e perforanti, che possono influire drasticamente sulla situazione vascolare del paziente. In questo senso, l’utilizzo di ecodoppler associato alla termoablazione laser, soprattutto con l’avvento delle fibre ottiche SLIM, ha trasformato in modo radicale il trattamento e la risoluzione dei problemi flebologici, senza dimenticare la facilità del gesto tecnico della legatura di una vena. L’introduzione del laser nella nostra attività chirurgica ha
portato anche a un incremento del numero di interventi effettuati, tenendo conto che inizialmente operavamo solo presso l’Ospedale di Legnano: solo successivamente abbiamo aperto la seconda unità di Abbiategrasso, dove interveniamo esclusivamente con il laser. Con un solo chirurgo, si è arrivati gradualmente a trattare una media di quattro pazienti al giorno, complessivamente una ventina al mese. Va sottolineato a questo riguardo che il limite rimane di tipo burocratico e di tempo, dal momento che le zone per gli interventi devono essere chiuse per le 13:30. Solo da poco abbiamo disponibile un laser anche a Legnano, e quindi il numero di pazienti trattati non potrà che aumentare.

FIGURA 1,2,3 – Lesione vascolare venosa pura guarita in 2 mesi

Bendaggio vs. laser: il contributo degli studi clinici Va ricordato che il paziente gestito con trattamento medico (bendaggio e medicazione), viene seguito tre volte alla settimana. In questo modo abbiamo la possibiltà, nel segmento interessato, di ridurre il reflusso e l’ipertensio-
ne venosa distrettuale. Con un trattamento medico ben condotto, di norma, l’ulcera può essere guarita. Ma nel medio-lungo periodo, i pazienti che hanno questo problema hanno un’alta incidenza di complicanze e di recidive dell’ulcera, soprattutto per effetto della scarsa accondiscendenza nell’indossare la calza elastica o nel mantenere l’idratazione cutanea. Gli studi randomizzati hanno mostrato che, rispetto al solo trattamento con elastocompressione e medicazione, il trattamento precoce dei reflussi safenici con tecniche endovascolari accelera la guarigione dell’ulcera stessa (studio EVRA, si veda il box in questa pagina), mentre l’abolizione del reflusso safenico ottenuto con chirurgia tradizionale riduce il tasso di recidiva dell’ulcera (studio ESCHAR, box in questa pagina). Da questi studi la decisione di trattare il più precocemente possibile il reflusso delle safene e delle perforanti con laser endovenoso ELVeS, con l’obiettivo di ridurre il tempo del trattamento medico e di accelerare la guarigione dell’ulcera stessa. Contemporaneamente, andremo a prevenire in modo più efficace la recidiva dell’ulcera, rispetto anche all’uso permanente della calza elastica, molto spesso omessa dai pazienti.

Come ridurre le “recidive” safeniche? Una premessa doverosa su questo argomento è che il termine recidiva safenica è improprio, perché chiaramente se la safena è stata rimossa non ci può essere recidiva. Il termine più corretto è ripresa di patologia. La recidiva safenica si avrà solo per un errore tecnico nell’intervento laser. A ogni modo, alla base di ogni intervento deve esserci uno studio flebologico più che accurato, associato a un’adeguata preparazione del chirurgo. Va da sé che l’uso del laser è enormemente più semplice rispetto alla chirurgia tradizionale e questo può indurre un ingannevole senso di sicurezza. Nella realtà esiste un’enorme variabilità nella capacità di uso del laser nei centri ospedalieri, varietà che ha influenzato anche la stesura delle attuali linee guida. Altri elementi fondamentali per evitare le recidive – o la ripresa di malattia che dir si voglia – sono un gesto tecnico preciso e mirato al trattamento di uno o più punti di fuga e un follow-up adeguato. Un punto cardine, infine, è chiarire al paziente che la malattia venosa è cronica e non può essere risolta definitivamente dalla chirurgia della safena.

Vantaggi della termoablazione laser Il vantaggio enorme del laser rispetto alla chirurgia tradizionale è la mininvasività. Se il confronto del laser è con con la scleromousse, gli studi e le linee guida indicano che la differenza non è significativa. Ma nella nostra esperienza, l’ecosclerosi, tende nel tempo a ricanalizzare con più frequenza rispetto a un trattamento con il laser. In altre parole, il laser è definitivo, oltre a essere molto ben tollerato dai pazienti, che hanno la percezione di essere di fronte a un intervento molto più semplice, rasserenante e totalmente ambulatoriale: da qui l’inutilità di esami preoperatori. La scleroterapia continua a essere vantaggiosa nel distretto sotto-genuale, dove possono manifestarsi problemi come le dermatopatie da stasi. In definitiva, quindi, la tecnica di elezione è la termoablazione laser per la coscia e fino al terzo prossimale di gamba, mentre al di sotto è consigliabile intervenire con la scleromousse. Quest’ultima è indicata anche in pazienti che presentino ulcere molto vaste, oppure in pazienti obesi o gravemente obesi già sottoposti a terapia chirurgica. Va sottolineato che spesso quella che viene giudicata come una crossectomia mal eseguita risponde a una necessità di scarico di vasi della parete addominale. Lo sviluppo di circoli collaterali nella zona crurale che ne deriva, può creare un quadro non esclusivamente trattabile con il laser. Anche in questi casi, la soluzione ottimale è abbinare la scleromousse per i cavernomi con la termoablazione laser nei punti in cui questi confluiscono in un ramo unico.

Timing e controindicazioni Come già accennato, il paziente con ulcere afferisce direttamente all’ambulatorio di wound care, e in seguito è indirizzato, in tempi brevissimi, alla chirurgia flebologica. Solo le comorbilità possono influenzare il timing del trattamento, tenuto conto che spesso arrivano alla nostra attenzione quadri clinici molto complessi. Nel caso si manifestino infezioni importanti, il paziente viene inviato per una valutazione preliminare all’infettivologo, che può decidere di procedere con un tampone colturale e terapia antibiotica mirata per via sistemica, se necessario anche endovenosa. Già così si ottiene una riduzione del 50% dell’area della lesione. L’obiettivo è avere un abbattimento della carica batterica pre-intervento laser. In sintesi, il paziente deve arrivare al chirurgo con un letto di ferita pronto, senza necrosi o infezioni; comunque, per sicurezza, si effettuerà un tampone anche dopo l’intervento. La mobilizzazione del paziente sarà immediata.